北京有哪些治白癜风的医院本文原载于《中华骨科杂志》年第13期
二、ACL重建后骨关节炎发生的危险因素
ACL损伤时常伴关节内其他结构(如软骨、半月板)损伤，当这些结构出现损伤时骨关节炎的发展就已经开始，因此创伤是发生骨关节炎的一个重要原因[19]。首次外伤后导致外侧间室软骨下骨髓水肿也被认为是发生骨关节炎的一个危险因素[51]。ACL重建术本身就是一种创伤，引起炎性因子释放，可能会引起骨关节炎[19]。年龄、性别、遗传因素、肥胖、关节畸形、运动参与程度和肌肉力量减弱均被认为与骨关节炎发生有关[52]。
Salmon等[53]研究认为韧带重建术中半月板切除、伸膝受限、膝关节松弛增加(Lachman试验)是重建术后13年发生骨关节炎的高危因素。Seon等[12]认为手术时年龄25岁、伤后6个月手术、肥胖和半月板损伤是重建术后11年发生骨关节炎的高危因素。vanMeer等[54]综述了ACL损伤后发生胫股关节和髌股关节关节炎的危险因素，认为内侧半月板损伤和(或)切除会增加骨关节炎发生的风险，而外侧半月板损伤和(或)切除与ACL损伤后骨关节炎的发生无关；研究亦表明受伤和重建的时间间隔对髌股关节和胫股关节骨关节炎的发生没有影响。目前，仍然缺乏有力的证据表明哪些是骨关节炎发生的决定性因素。近年来，股四头肌肌力和原发性骨关节炎的关系在文献中有较多报道[52,55,56]。Tourville等[57]研究表明，与重建术后关节间隙正常的患者相比，在重建术后出现关节间隙狭窄的患者股四头肌肌力在ACL损伤后数月内出现减弱，并持续到术后4年。Wang等[58]研究发现在自体腘绳肌腱重建术后股四头肌肌力恢复至80％以上的患者髌骨软骨的损伤程度明显小于股四头肌肌力较弱的患者。
目前的生物力学研究为我们认识膝关节基础生物力学特性、运动学特点以及评估手术效果提供了重要信息[59,60,61]，关节运动学的变化可能是ACL重建术后发生骨关节炎的原因之一[62,63,64,65,66]。Gadikota等[67]对相关生物力学研究进行总结后认为，在解剖双束和单束重建术后立即测量膝关节松弛，二者结果并无差异。Sim等[64]分别采用三种不同手术入路(前内入路、由外到内入路、改良的经胫骨技术)进行解剖双束重建，生物力学测试结果显示三种方法均无法完全恢复正常膝关节的生物力学性能。Gadikota等[62]分析五种ACL重建方法对膝关节运动学的影响，此五种技术分别是骨-髌腱-骨单束重建、腘绳肌腱单束重建、腘绳肌腱单隧道双束重建、腘绳肌腱解剖单束重建和腘绳肌腱双隧道双束重建，结果表明在胫骨前向稳定性方面，解剖单束重建和双隧道双束重建组恢复正常，骨-髌腱-骨单束重建、腘绳肌腱单束重建和腘绳肌腱单隧道双束重建组前移接近正常；在内外侧移位方面，所有重建方法均恢复至正常水平；所有重建方法均导致胫骨内旋过度受限，在双隧道双束重建组中更为明显。ACL重建后膝关节接触应力增加，异常的接触应力导致膝关节在各个方向的运动学发生变化，从而引起骨关节炎的发生[68]。
三、前十字韧带重建研究的局限性和发展方向
ACL重建后发生骨关节炎的原因很多，膝关节生物力学和运动学研究的进一步发展可以加深我们对重建后生物力学变化的理解。Almekinders等[69]研究发现ACL损伤后膝关节存在不可恢复的膝关节半脱位，即使在重建后胫股关节的自然状态关系仍然不能恢复。Hosseini等[63]研究发现ACL重建后胫股关节软骨接触生物力学(胫骨和股骨软骨接触位置，中心点和软骨形变)虽然较重建前有所恢复，但仍然存在向后外偏移且接触面积减少的情况。无论是保守还是手术治疗，这种异常的生物力学始终存在于ACL损伤及重建后的膝关节，异常的接触应力导致膝关节在各个方向存在运动学异常。既往研究多数强调ACL重建后可恢复膝关节的前后稳定性和旋转稳定性，对软骨应力变化的研究很少。目前认为ACL损伤后发生骨关节炎似乎不可避免，如何能最大程度恢复膝关节的运动学值得进一步探讨。
研究表明ACL在调节肌肉功能方面起重要的本体感觉作用，其断裂后会导致关节退变[4,70,71,72]。ACL重建后无法恢复本体感觉，这可能是ACL损伤后发生骨关节炎的另外一个原因[73]。
随着手术技术的发展，双束重建、解剖重建及个体化解剖重建等在旋转稳定性等方面有所改进，但是在预防骨关节炎方面，这些重建技术未显现出优势(表1)。
表1前十字韧带单束重建、双束重建和解剖重建术后发生骨关节炎的文献回顾
ACL重建的手术技术在不断变化，各种方法各有利弊。目前，每种手术技术均有其局限性，在预防骨关节炎发生方面，尚无法得出哪种技术更具优势。另外，在前十字韧带重建方面，今后不仅应注重恢复关节稳定性，也应注重恢复ACL重建术后关节软骨的正常受力，尽可能避免和减少ACL重建术后骨关节炎的发生及发展。ACL缝合修补技术由于失败率较高和结果不稳定已被舍弃，但是近年来随着生物医学的发展，大型动物模型基础实验研究表明生物增强缝合修补术可以提高修补手术的效果，同时与重建手术相比发生骨关节炎明显减轻[74,75,76]。尽管这种生物增强修补方法在实验研究中取得了显著效果，但是目前仍然缺乏相关临床数据。该技术最近获得了美国食品药品监督管理局(foodanddrugadministration,FDA)批准进行首次人类临床安全研究[75]，也许该技术会在将来成为治疗ACL损伤一个新的治疗方法。
参考文献略
