中医书友会第期
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I导读：网球肘，一个古老而常见的伤科疾病，因多发于网球选手而得名，以“肱骨外上髁炎”为大家熟知，中医多从“伤筋”“肘痛”“痹证”论治，但大多针对局部，手段多样。周晓宁大夫从伤科角度，借用解剖术语为我们清晰地分析了网球肘的病机，值得深思，中医的“伤筋”可不止是“炎症”那么简单哦~（编辑/个个）
网球肘常见于需反复用力伸腕活动的成年人，尤其是频繁用力旋转前臂者，如网球运动员（反手挥拍击球）、小提琴手、瓦木工人等。
主要表现为局限性疼痛，并向前臂放射，尤其在前臂旋后时。患者常主诉持物无力，偶尔可因剧痛而使持物失落。静息后再活动或遇寒冷时疼痛加重。严重者扭毛巾、扫地等细小的生活动作均感困难。
从解剖上看，网球肘疼痛的部分——肱骨外上髁，是桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、肱桡肌、旋后肌等伸肌肌腱的附着点，因此当附着于此的伸腕肌腱、筋膜突然受到牵拉，肌纤维在外上髁部分撕脱，或由于慢性劳损，局部产生炎症，都可能导致疼痛的发生。
对于这种炎症和肌肉损伤，现代医学治疗方法包括：冰敷、制动、口服药物、外用贴剂、局部封闭、冲击波治疗、注射PRP等。
编辑注：PRP全称为富血小板血浆，是通过抽取一定的静脉血，经过体外离心、分离，获取的一种富含血小板的血浆。
中医多从“伤筋”“肘痛”“痹证”论治，通过推拿、针刺、艾灸、针刀等松解局部，减轻疼痛。
然而我们在伤科临床中发现，虽然很多患者因肱骨外上髁处局部压痛、Mills征阳性而被诊断为肱骨外上髁炎，但他们并没有伸腕用力的病史，反而多数有提拉重物的病史。而且通过触诊会发现，这些患者的肱二头肌是持续紧张的。
因此，经过多个病例的分析验证，我们发现——肱桡关节紊乱是导致该病的一个重要原因。
肱二头肌起于肩胛骨盂上粗隆和喙突，长、短二头于肱骨中部汇合为肌腹，下行至肱骨下端，集成肌腱止于桡骨粗隆和前臂腱膜。
当肱二头肌紧张时，桡骨粗隆受到牵拉，桡骨头向背侧突出，因此附近的伸肌腱、肱桡关节囊等被顶起拉紧而出现疼痛。而在持物或前臂旋转动作时，肌腱和关节囊被顶的更紧引起疼痛加剧。
那么肱二头肌为什么会持续的紧张？——其实是因为肩胛骨的位置改变。很多患者在做提、拉、拽等动作时会有耸肩的动作，这个动作会使肩胛骨被菱形肌、斜方肌上束等部分牵拉向上旋转，而肱骨头则向前向上顶出，使肱二头肌肩关节处的两个肌腱被顶起拉紧。
这种长期的错误用力姿势将导致肩胛骨与胸壁、颈椎之间的关系紊乱，肩胛骨被“固定”在错误的上回旋位置上，肱骨、尺桡骨、甚至腕骨、指骨的相互关系也因此受到影响。
所以我们会发现，网球肘前期或者初期的患者，可能只是会觉得肘关节外侧有酸痛感，或自觉肘关节外上方活动痛；但当病程迁延一段时间，很多人的疼痛会向上或向下放散，肩部相关肌肉、腕部伸肌腱处也会有压痛及活动痛，严重时患者就连伸手指头，伸手腕或者是拿筷子都会引起剧烈疼痛。
所以整体来看，“网球肘”疼痛的出现，主要是源于在肩、肘之间的肱骨位置及附属肌肉筋膜张力发生了变化，引起的肘外侧的应力集中。
病因一旦清楚，那么治疗就很简单：只要将错位的骨头还回去、将肌肉筋膜捋顺，把错误的位置调正，恢复组织间正常关系，还原筋骨系统张力，疼痛就会消失。我们的习惯是先调整患者的肩胛骨周围关系（与颈椎、与胸壁）、盂肱关节，再调整肱桡关节和尺桡关节。
按照这个思路，不管病程多长，只要未经误治及过度治疗，多数均可以治愈。
由此引出一个问题——疼痛就是局部存在炎症吗？目前主流的病理机制是这么阐述的，疾病命名方式也在传递这个信息——局部炎症是主要病因，比如肱骨外上髁炎、肩周炎、跟腱炎、腱鞘炎、骨关节炎等等。
但如果真的是炎症引起的疼痛，为何通过几分钟的手法治疗就能大部分缓解甚至治愈呢？
从伤科角度来看，疼痛应当是局部问题对机体的警示和提醒，而这个问题常常是应力分布不均及位置错误，炎症的出现往往是机体对局部问题迁延不愈的代偿和修补，就像骨刺是应对局部张力的需要才长出来一样，是病理产物而不是根本原因。
因此，如果只是针对局部炎症的治疗，只能称得上是“镇痛”，连“治痛”都算不上，只有解除了局部组织的结构异常、恢复了正常的应力分布，找出患者错误的运动方式或用力姿势并加以改正，才能做到真正的治病必求于本。
编者按：一个“网球肘”的问题，治疗时却需要注意调整肩关节、腕关节的整体关系，这种求本溯源、注重整体关系的伤科辨证分析思路值得我们深思。
在最近上新的《拨筋通络·协调共构愈肩痛》中，阎喜换老师曾经说过，我们临床上能看到的、摸到的伤，往往只是冰山的一角，但你绝不能按冰山一角去治它。
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