超声引导下的精确注射治疗ldquo网 [复制链接]

一40多岁女性因长时间劳作，几个月来出现左肘部疼痛，逐渐加重，尤其夜里疼痛明显，影响睡眠。本想趁着假期休息看看能不能有所缓解，但还是没摒住，赶着清明假期的尾巴，来医院疼痛科就诊。

查体：左肘外侧疼痛。疼痛性质：牵拉样钝痛。疼痛特点：静息痛伴有诱发痛。局部无明显红肿、破溃、皮疹。肱骨外上髁压痛明显。按压该处令患者伸直肘关节、同时背伸腕关节，引起明显疼痛。

初步诊断：左侧肱骨外上髁炎（“网球肘”）

我们给这位患者采取了超声引导下的精确注射治疗。主要步骤具体如下：

一、痛点标记

操作开始前，仔细确认痛点，并用记号笔做标记。患者最显著的痛点是前臂伸肌总腱的附着点处，“腱骨结合部位”。随着患者手腕背伸，可以明显地感受到其压痛点处肌腱的收缩滑动。符合“网球肘”的病情特点。

二、超声观察

超声探头中心对准患者疼痛最显著处探测，观察到：肱骨外侧髁的骨面与深筋膜之间，也即紧密附着于骨表面的肌腱（这里具体就是前臂伸肌总腱）内有低回声样的混杂声影，而这个异常声影的远端即为正常肌腱腱束的回声。这表明：该区域为伸肌总腱的附着点，且组织水肿、存在炎症，进一步从影像上印证了诊断。

三、精确注射

在超声引导下对最显著痛区的异常声影周围精确注射抗炎止痛混合药液。精确地将药液注射在肌腱表面和深筋膜之间，而避免注射在肌腱组织内，从而既保证有良好的疗效，又避免造成肌腱退变、损伤。这是超声引导下注射治疗的突出优点。

四、疗效观察

注射完毕后，再次检查患者痛区的症状：静息痛基本解除，诱发痛明显减轻。

小结

通常人们所说的“网球肘”是肘关节常见的一类痛病，学名为“肱骨外上髁炎”。肱骨外上髁在哪儿？如下图，当我们把上肢伸直自然下垂、手掌转向前方，大拇指那一侧就是“外”。肱骨外上髁就在肘关节的那一侧。

肱骨外上髁是人体前臂好几块伸肌的肌腱共同的附着点，解剖上称作伸肌总腱附着点（或止点）。当我们胳膊伸直、手腕背伸时，伸肌群收缩；反之，伸肌群舒张。如若频繁地屈伸，如：挥拍、烹饪、晾晒、搓揉等动作，持续地劳作，则会引起伸肌总腱与它所附着的骨面之间频繁地摩擦，引起局部组织慢性劳损、炎症、水肿，产生疼痛。因常见于网球运动员，所以这一痛病又有“网球肘”这一别名。实际上，“网球肘”并不是网球运动员的“专利”。在很多中老年劳动人群中也十分多见。

图片来源：苗华，周建生《骨科手术入路解剖学》，安徽科学技术出版社

与常见的手、腕部腱鞘炎相比，肱骨外上髁炎的局部损伤有很多特殊性。这是因为，前臂伸肌总腱附着点为多肌群汇合而成的联合腱与骨面之间的结合，因此局部组织十分紧实，骨与腱之间的空间极为狭小。直接向局部进行注射，即便操作经验再丰富，也常会遇到注射压力高、药水打不进去等操作困难。暴力注射易将药液打在肌腱组织中，可能引起肌腱退变、损伤。在超声影像的引导下进行注射，则可将抗炎止痛药液准确地注射在肌腱表面与深筋膜之间，使药液包围炎症损伤区域，减轻对肌腱组织的激惹，不仅明显地提高了精确性，而且提高了安全性。

当然，局部注射抗炎止痛药物虽然能够有效缓解“网球肘”的疼痛症状、减轻局部炎症，但仍需结合充分地休息、确实地规避病因、避免局部频繁劳作等措施方能够获得更长久的疗效。近年来，通过向肌腱组织内注射自体富血小板血浆（plateletrichplasma，PRP）也是一种很有效的病因治疗方式。PRP则可以注射在肌腱组织内，并具有强大的组织修复作用。同样可以在超声影像的引导下精确地实施。