髋臼骨折常见于高能量损伤或交通事故,最常见的原因是经股骨大转子或屈曲膝关节所传导的暴力，可能导致残疾或创伤性关节炎。常伴发的髋关节后脱位和股骨头骨折使其治疗和预后更加复杂。本文从髋臼的解剖、X线片、CT检查、骨折分型、非手术和手术治疗、手术入路、并发症等方面来全面解析髋臼骨折。髋臼解剖
髋臼是由耻骨、坐骨和髂骨部Y型软骨发育而形成的骨性凹陷。直径约3.5cm,与股骨头组成髋关节。髋臼后、外、上侧区是髋臼的顶盖部,骨质粗厚,与股骨头顶区相对应,是主要的负重部位;髋臼的内侧壁是臼的底部,骨质薄弱。有两个骨性支柱,即前柱和后柱。Judet和Letournel将其描述为倒「Y」型。
前柱（浅）后柱（深）
前柱:也称髂耻柱,由髂嵴前部斜向内下致前方达到耻骨联合,包括髂嵴、髂棘、髋臼前半和耻骨。
后柱:也称髂坐柱,由坐骨大切迹角的平面到坐骨结节,包括坐骨、坐骨棘、髋臼后半和形成坐骨切迹的密质骨。后柱的内侧面为四边形区域。
两柱概念的形成对髋臼骨折的分型与手术入路的选择提供了解剖学的依据。
X线片正常髋臼结构
了解了髋臼解剖,需要进一步从X线片上认识正常的髋臼结构，从而辨别髋臼骨折的类型。髋臼骨折可以通过骨盆正位X线片和双斜位片（即闭孔斜位和髂骨斜位）观察。
A:髋关节正位片;B髂骨斜位片;C闭孔斜位片t3。正片中1)后唇线;2)前唇线;3)白顶线;4)U形线;5)髂坐线;6)髂耻线
骨盆正位片：
平仰卧,线球管中心位于耻骨联合,可显示骨盆的全貌,主要观察髖臼六个标志线,并了解骶髂关节,耻骨联合及骶尾骨的情况。
骨盆正位X线片及髋关节正位片示意图
髂耻线:起于坐骨大切迹向下延伸至耻骨结节(前柱骨折时此线中断)
髂坐线:由四边形区域的后4/5形成(后柱骨折时此线中断)
泪滴:外侧缘为髋臼窝的前下缘,内侧缘为四边形区域的前部,正常情况下泪滴应与髂坐线相交或相切
髋臼顶:代表髋臼负重区,从外向内延伸止于泪滴的外侧缘。
髋臼前缘:代表髋臼前壁
髋臼后缘线:代表髋臼后壁
闭孔斜位：
平仰卧,抬高伤侧45°,X线球管中心位于伤侧股骨头。通过骨盆向内旋转后投照,可以清楚地显示前柱和后壁情况。
闭孔斜位投照方法及闭孔斜位示意图，其中1为髋臼前柱2为髋臼后壁
髂骨斜位：
抬高健侧45°,X线球管中心位于伤侧股骨头图通过骨盆向外旋转后投照,可以清楚显示髋臼后柱和前壁的情况。
髂骨斜位投照方法及髂骨斜位示意图，1为髋臼后柱2为髋臼前缘
髋臼的CT检查
CT检查有助于对损伤广泛程度的了解，尤其是可以判断后壁碎片的大小和数量、髋臼前后柱的旋转移位、关节内游离碎骨片、股骨头骨折、骶髂关节脱位或骶骨骨折。
CT与平片相互补充，对髋臼骨折的诊断治疗具有重要意义。
髋臼骨折分型及X线表现
1.髋臼骨折以Letoumel-Judet分型应用最为广泛。
LetourneH-Judet分型，简单骨折包括A.后壁骨折;B.后柱骨折;C.前壁骨折；D.前柱骨折:E.横行骨折;复杂骨折包括F.后壁伴后柱骨折;G后壁伴横行骨折;H.T型骨折;I.前壁或前柱骨折伴后半横行骨折J.双柱骨折
Letourmel-Judet将髋臼骨折分为简单骨折和复杂骨折两大类。简单骨折：指骼单一壁或柱的部分或全部骨折。
后壁骨折:属于后柱骨折的一种,但不累及髋臼后柱的主要部分,骨折只局限于髋臼后缘,并常伴有髋关节后脱位。
白色箭头所指为后壁骨折
正位片示髋臼后缘连续性中断,骨折块多有移位。闭孔斜位片刻清晰显示股骨头后脱位的程度、后壁骨折块的形态及大小以及不连续的髋臼后缘线。髂骨斜位片显示骨折块效果不理想。
后柱骨折:指骨折线从坐骨大切迹顶部附近,经髋臼顶后方进入髋臼,向下至闭孔及耻、坐骨支,但并不累及髖臼顶。多伴髋关节中心性脱位,少数可见髋关节后脱位。
正位片示髋臼大骨折块内移,髂坐线中断,髋臼后缘上方中断,并可见髂骨、耻骨支骨折,股骨头中心性脱位,髋臼顶无异常。髂骨斜位片多显示后柱骨折块在坐骨大切迹处移位。闭孔斜位可看到髋臼后缘线中断及髂骨、耻骨支骨折。
前壁骨折:指髋臼前缘骨折,发生骨折的部分与髂耻线相对可为横形或纵形,亦可累及髋臼顶的内侧部分。常伴有髋关节前脱位。
正位片髂耻线中断,泪滴内移但与髂耻线保持正常关系,股骨头前脱位。闭孔斜髂耻线连续性中断。髂骨斜位上可见髋臼前缘不连续。
前柱骨折:指骨折线起于髂嵴或髂前上棘经四边形前方止于耻骨臼前壁与髋臼顶前部分离。此外,当骨折线位置较低时则由髂腰肌沟向耻、坐骨支移行部延伸并累及前柱下部。可伴髋关节前脱位。
正位片示髂耻线中断,主要表现为髋臼前缘不连续和(或)泪滴内移偏离髂坐线,并可见髂嵴及坐、耻骨支的骨折线。闭孔斜位可明确显示前柱骨折移位及髂耻线中断。
横行骨折:典型横形骨折系指骨折线横行离断髋将髖骨分为上方的髂骨和下方的坐骨和耻骨。根据骨折线的位置可细分为经顶骨折、顶旁骨折和顶下骨折。发生横形骨折时其坐、耻骨部分常向内侧移位而股骨头向中央脱位。
由左至右依次为正位、髂骨位、闭孔斜位
正位片可见髂耻线、髂坐线及髋臼前、后缘等所有纵形及斜形标志线中断,骨折线下方坐、耻骨部分常随股骨头向内侧移位,但泪滴与髂坐线之间关系仍保持正常髋臼顶多不受累。闭孔斜位上可清晰显示骨折线方向,且闭孔环完整。髂骨斜位可见髋臼后缘骨折线。
复杂骨折指含有两种以上单一骨折的髋臼骨折。
后壁伴后柱骨折:指兼有后壁和后柱骨折。正位片及闭孔斜位可以清楚显示后壁骨折及股骨头位置,而在正位及髂骨斜位片上主要观察后柱骨折,表现为髂坐线中断及坐、耻骨支的骨折。
后壁伴横行骨折:指兼有后壁骨折和横行骨折。常伴髋关节后脱位,也可见中心型脱位。
由左至右依次为正位、闭孔斜位、髂骨位
正位片示髂坐线、髂耻线及髋臼前、后缘线等均中断,但闭孔环仍保持完整。闭孔斜位可显示后壁骨折片的形状与大小,而髂骨斜位上则可看见髋骨后缘的横形骨折线。
T型骨折:指在横形骨折基础上合并远端骨折部的纵形骨折,这一纵形骨折可垂直向下,也可斜向前方或后方劈开闭孔环。当纵形骨折线通过坐骨时闭孔环可不受累及。
由左至右依次为正位、闭孔斜位、髂骨位
前壁或前柱骨折伴后半横行骨折:指前方骨折为前柱或前壁骨折,后柱被横行的骨折线在不同水平分开。
正位片和闭孔斜位可观察到骨折线的前半部分:前壁或前柱骨折致髂耻线连续性中断并伴股骨头移位,横行骨折致髂坐线及髋臼后缘连续性中断。髂骨斜位可见后方的横形的骨折线。
双柱骨折:指髖臼前柱及后柱同时受累,为髖臼骨折中最为严重的类型。
其中后柱部分的骨折线与单纯后柱骨折表现相同,通常位于坐骨大切迹与髋臼之间,与前方的前柱骨折线相汇合。根据前柱骨折线的走行不同,可将双柱骨折分为两型:一种为骨折线与臼缘平行止于髂骨前缘,另一种为骨折线斜向前上止髂嵴的不同部位。
正位、闭孔斜位、髂骨位
正位片示髂坐骨折块及髋臼顶均有明显移位,但泪滴与髂坐线关系很少变化,髂耻线连续性中断,髂骨翼骨折累及髂嵴前缘。闭孔斜位上显示为骨尖刺征，为双柱骨折的特征表现,表示髂骨的残余部分仍附在骶骨上,并突起于内移的髋臼外侧。髂骨斜位主要显示后柱骨折的一系列征象。
2.AO分类方法将髋臼骨折分为A、B、C三型,每型又分为三个亚型。
A型:骨折仅波及髋臼的一个柱,另一柱完整。A1型,髋臼后壁骨折。A2型,髋臼后柱骨折。A3型,髋臼前壁或前柱骨折。
B型:髋臼为横行骨折,臼顶仍保持与完整的髂骨成一体。B1型,单纯横行骨折。B2型,各种类型的T型骨折。B3型,前柱和后半横行骨折。
C型:骨折波及两个柱。C1型,前柱骨折线延伸到髂骨嵴(高位)。C2型,前柱骨折线延伸到髂骨的前缘(低位)。C3:骨折线波及骶髂关节
由左至右依次为62-A1,62-A2,62-A3,62-B1,62-B2,62-B3,62-C1,62-C2,62-C3.
62=髋臼，A=部分关节面受累（累及单壁和/或柱）；B=部分关节面受累（累及前及后柱）；C=完全关节面受累（全部关节面与主体骨失连）
髋臼骨折的非手术治疗
保守治疗适用于：
①无严重移位的骨折;
②年老体弱不能耐受手术者;
③骨质严重疏松难以内固定者;
④部分横行骨折。对于要求较低的患者,匹配良好的双柱骨折也可采用非手术治疗。
治疗方法是在麻醉下手法复位或用股骨髁上或胫骨结节骨牵引,合并中心脱位时可加用大转子侧方牵引6~8周,待骨折坚固愈合后可逐渐负重行走。
髋臼骨折的手术治疗
手术的目的为恢复解剖结构,维持头臼对应关系,使关节能早期活动,减少并发症的发生。其适应症为：
①骨折移位3m;
②合并股骨头脱位或半脱位;
③合并关节内游离骨块;
④Cr显示后壁骨折缺损40%;
⑤移位骨折累及臼顶;
⑥无骨质疏松症;
⑦合并血管神经损伤需手术探查。
对于老年有移位的、粉碎的髋臼骨折患者,可选择早期髋关节置换术,使患者早期恢复髋关节负重的功能,有效避免了长期卧床并发症。
手术入路的选择
手术入路的选择必须能够满足关节面的解剖复位和固定,同时要尽量减少并
发症。影响手术入路的因素为
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骨折类型（最重要的决定因素）
局部软组织条件;
其它主要脏器损伤情况;
年龄及相关功能状态;
损伤到手术的时间。
治疗髋臼骨折常用的手术入路：
①Kocher-Langenbeck入路(髋关节后入路);
②髂腹股沟入路;
③髂股延伸入路;
④联合应用Kochlangenbeck入路和骼腹股沟入路。
后壁骨折、后柱骨折、后柱合并后壁骨折应用KL入路;前壁骨折、前柱骨折、前柱合并后半横行骨折应用髂腹股沟入路;
横行骨折通常应用KL入路,当骨折线由前上延伸到后下,且向前移位为主时,选用髂腹股沟入路;横行合并后壁骨折通常应用KL入路,当合并其它部位骨折较难复位时,应选用髂股延伸入路;
T型骨折通常也应用KL入路,如果较大移位或旋转是在前方,则应选用髂股延伸入路;
双柱骨折通常应用髂腹股沟入路,当后柱粉碎骨折、骨折波及骶髂关节,则应选用髂股延伸入路或前后联合入路。在骨折涉及范围广,移位严重的情况下可以应用前后联合入路。
手术并发症
术中并发症包括:神经血管损伤、复位不够充分、关节面被内固定物穿透等。医源性坐骨神经损伤或原有损伤症状加重可能会导致严重的后果。
术后早期并发症包括:下肢深静脉血栓形成及肺栓塞、皮肤坏死、感染、死
亡等。
术后晚期并发症包括:异位骨化、股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎和软骨溶解等。对晚期严重的股骨头缺血坏死或创伤性关节炎,较理想的治疗方法为人工全髋关节置换术。
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编辑-海藻/题图来源-站酷海洛
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